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Aktuelles aus dem Medizinrecht

  • 19.07.2016 | Allgemeine Regelungen für die Heilbehandlung bei BG-Fällen (Vertrags-)Arzt oder Durchgangsarzt - Wer macht was?
  • Jedes Jahr ereignen sich über eine Million Arbeitsunfälle in Deutschland. Erste Anlaufstelle des am Arbeitsplatz oder auf dem Weg verunglückten Arbeitnehmers ist in der Regel der Hausarzt oder der Facharzt. Jedoch gehört die medizinische Versorgung bei Arbeitsunfällen nicht zu den Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung, sondern ist Sache der gesetzlichen Unfallversicherung, die allein für die Behandlungskosten eintritt.

    Die gesetzliche Unfallversicherung, deren Träger die gewerblichen Berufsgenossenschaften (BG) sind, ist eine Haftpflichtversicherung der Arbeitgeber und hat die Aufgabe, Arbeitnehmer nach Eintritt eines Arbeitsunfalls oder einer Berufskrankheit medizinisch, beruflich und sozial zu rehabilitieren sowie sie und ihre Angehörigen ggf. zu entschädigen. Die Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung (DGUV) - der Spitzenverband der Berufsgenossenschaften und die Unfallversicherungsträger der öffentlichen Hand - hat dazu ein flächendeckendes Netzwerk von spezialisierten Ärzten sowie Unfall- und Rehabilitationskliniken aufgebaut.

    Wie die medizinische Versorgung der bei einem Arbeitsunfall Verletzten geregelt ist, möchten wir nachfolgend kurz erläutern:

    I. Arbeitsunfall - Ein Fall für die Unfallversicherung

    Hat ein Arbeitnehmer einen Arbeitsunfall erlitten - wozu unter bestimmten Voraussetzungen auch Unfälle auf dem Weg von der oder zur Arbeit („Wegeunfall") zählen - übernimmt die gesetzliche Unfallversicherung bzw. BG die Kosten für die Behandlung. Das siebte Sozialgesetzbuch (SGB VII) bildet die gesetzliche Grundlage für diese unfallmedizinische Versorgung. Das Nähere zur ambulanten Behandlung ist dem Vertrag über die Durchführung und Vergütung der Heilbehandlung (kurz: Vertrag Ärzte/Unfallversicherungsträger, Stand 01.01.2016), den die Kassenärztliche Bundesvereinigung mit der DGUV und dem Spitzenverband der landwirtschaftlichen Sozialversicherung abgeschlossen hat, zu entnehmen.

    Der benannte Vertrag sieht vor, dass der durch einen Arbeitsunfall Verletzte grundsätzlich zunächst bei einem sog. D-Arzt (Durchgangsarzt) vorstellig werden soll. Dieser D-Arzt ist durch die Landesverbände der DGUV speziell für die unfallmedizinische Versorgung zugelassen und für die Durchführung der Behandlung nach Arbeitsunfällen und Wegeunfällen zuständig. Der D-Arzt soll als Quasi-Vertreter der gesetzlichen Unfallversicherung das gesamte Heilverfahren steuern und die weitere Behandlung des Verletzen festlegen; er ist also von der Erstversorgung über die Rehabilitation bis hin zu Empfehlungen von Entschädigungsleistungen koordinierend tätig.

    Um von der DGUV zum Durchgangsarzt zugelassen zu werden, muss der Arzt fachlich befähigt sein sowie über eine gewisse personelle und sächliche Ausstattung verfügen. Fachlich befähigt ist der D-Arzt, wenn er zum Führen der Facharztbezeichnung „Orthopädie und Unfallchirurgie“ berechtigt ist. Außerdem muss er nach der Facharztanerkennung mindestens ein Jahr in einer Abteilung zur Behandlung Schwer-Unfallverletzter eines zum Verletzungsartenverfahren zugelassenen Krankenhauses vollschichtig unfallchirurgisch tätig gewesen sein. Ist der D-Arzt an einem Krankenhaus tätig, muss er darüber hinaus über die Zusatzbezeichnung „Spezielle Unfallchirurgie“ verfügen. Neben der fachlichen Befähigung muss der D-Arzt auch spezielle personelle, apparative und räumliche Befähigungen erfüllen (siehe hierzu: Anforderungen der gesetzlichen Unfallversicherungsträger nach § 34 SGB VII zur Beteiligung am Durchgangsarztverfahren, Fassung vom 01. Januar 2011).

    Durch die Neustrukturierung des Durchgangsarztverfahrens ist der sog. H-Arzt (an der besonderen Heilbehandlung beteiligter Arzt), der gewissermaßen eine „abgespeckte Version“ des D-Arztes war, seit 1. Januar 2011 entfallen. Für bisher tätige H-Ärzte bestand bis zum 31. Dezember 2015 unter bestimmten Bedingungen die Möglichkeit zum Wechsel auf das Durchgangsarztverfahren.


    II. (Vertrags-)Arzt oder Durchgangsarzt - wer macht was?

    Nach einem Arbeitsunfall sucht der Verletzte in der Regel zunächst einen ihm bekannten (Vertrags-)Arzt auf. Dieser Arzt muss den Unfallverletzten nach dem Vertrag Ärzte/Unfallversicherungsträger regelmäßig an einen Durchgangsarzt überweisen. Während die Erstversorgung also auch bei einem Hausarzt oder Facharzt ohne D-Arzt-Zulassung stattfinden kann, muss der Verletzte anschließend in der Regel bei einem D-Arzt vorstellig werden. Die freie Arztwahl des Unfallverletzten ist damit insoweit eingeschränkt, dass er lediglich die freie Wahl unter den Durchgangsärzten hat.

    Es bestehen jedoch Ausnahmen von dem Erfordernis der D-Arzt-Beteiligung. Unter bestimmten Voraussetzungen darf Behandlung von allen Ärzten, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen oder von den Unfallversicherungsträgern beteiligt sind, erbracht werden. So insbesondere

    * bei kleinen Unfällen, wenn die Arbeitsunfähigkeit nicht über den Unfalltag hinaus besteht und die Behandlung nicht länger als eine Woche dauert. In diesem Fall kann der behandelnde Arzt die Behandlung ohne Überweisung an einen D-Arzt durchführen;
    * wenn der Verletzte keine bestimmten Heil- oder Hilfsmittel benötigt und zur Klärung der Diagnose die Hinzuziehung eines anderen Facharztes nicht erforderlich ist;
    * bei isolierten Augen- und/oder Hals-Nasen-Ohren-Verletzungen; in diesen Fällen ist der Verletzte sofort an einen entsprechenden Facharzt zu überweisen;
    * bei Verletzungen der Hand, wenn es sich bei dem behandelnden Arzt um einen Handchirurgen handelt, der an der Behandlung Unfallverletzter von einem Landesverband der DGUV beteiligt ist;
    * bei bestimmten schweren Verletzungen wie z.B. komplexen Knochenbrüche, offenen Schädel-Hirnverletzungen, Amputationsverletzungen (siehe hierzu: Anhang 1 zum Vertrag Ärzte/Unfallversicherungsträger); in diesen Fällen hat der behandelnde Arzt dafür zu sorgen, dass der Unfallverletze unverzüglich in ein von den Landesverbänden der DGUV am Verletzungsartenverfahren beteiligten Krankenhaus (BGU-Klinik) überwiesen wird.

    Die vorgenannten Besonderheiten gelten nur für das Vorliegen eines Arbeitsunfalls, nicht jedoch bei Verdacht oder Vorliegen einer Berufskrankheit - wie beispielsweise der Lärmschwerhörigkeit. Hier kann jeder (Vertrags-)Arzt aufgesucht werden und die Behandlung durchführen. Es besteht lediglich die Auflage, dass jeder Verdacht auf eine Berufskrankheit dem Unfallversicherungsträger gemeldet werden muss (Ärztliche Anzeige einer Berufskrankheit).


    III. Aufgaben des D-Arztes - Entscheidung über weiteren Behandlungsverlauf

    Nach der Erstbehandlung des Unfallverletzten bzw. dessen Überweisung vom erstvorsorgenden Arzt entscheidet der D-Arzt über den weiteren Therapieverlauf. Er legt fest, ob eine allgemeine oder eine besondere Heilbehandlung erfolgen soll. Allgemeine Heilbehandlung meint die ärztliche Versorgung einer Unfallverletzung, die nach Art oder Schwere weder eines besonderen personellen, apparativen-technischen Aufwandes noch einer spezifischen unfallmedizinischen Qualifikation eines Arztes bedarf. Unter der besonderen Heilbehandlung ist die fachärztliche Behandlung einer Unfallverletzung zu verstehen, die wegen Art oder Schwere einer besonderen unfallmedizinischen Qualifikation bedarf. Die Entscheidung des D-Arztes hängt also von Art und Schwere der jeweiligen Unfallverletzung ab.
    Leitet der D-Arzt eine allgemeine Heilbehandlung ein, so überweist er den Unfallverletzten an den Arzt, den dieser als seinen behandelnden Arzt benennt. In diesen Fällen hat sich der D-Arzt in der Folgezeit über den Stand der allgemeinen Heilbehandlung zu vergewissern (sog. Nachschau). Leitet der D-Arzt eine besondere unfallmedizinische Behandlung ein, führt er diese grundsätzlich selbst durch. Er kann zur Klärung der Diagnose und/oder Mitbehandlung aber auch Ärzte anderer Fachrichtungen hinzuziehen.

    Der Vertrag Ärzte/Unfallversicherungsträger sieht vor, dass etwa 80 % aller Fälle von Unfallverletzungen der allgemeinen Heilbehandlung zugeordnet werden.


    IV. Abrechnung und Vergütung

    Bei der Behandlung eines Patienten, der sich infolge eines Arbeitsunfalls verletzt hat, rechnen die (Vertrags-)Ärzte ihre Leistungen direkt mit der BG und nicht über die KV ab. Grundlage für die Abrechnung bildet ein eigenes Leistungs- und Gebührenverzeichnis (UV-GOÄ), das die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und die Unfallversicherung als Anlage zum Vertrag Ärzte/Unfallversicherungsträger vereinbart haben. Dieses Verzeichnis führt abschließend alle Leistungen mit den jeweiligen Preisen auf, die im Zusammenhang mit einer unfallmedizinischen Behandlung abgerechnet werden dürfen. Dabei gibt es jeweils einen Vergütungssatz für die allgemeine und einen Vergütungssatz für die besondere Heilbehandlung.

    Die UV-GOÄ ist an die im privatärztlichen Bereich anzuwendende Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) angelehnt. Jede Leistung wird einzeln abgerechnet und zu einem feststehenden Preis vergütet. Anders als in der GOÄ gibt es in der UV-GOÄ jedoch keine Steigerungssätze.

    Auch die Erstversorgung bei einem Arzt ohne D-Arzt-Zulassung gehört zur unfallmedizinischen Behandlung. Handelt es sich nach den Angaben des Patienten um einen Arbeits- oder Wegeunfall, rechnet der (Vertrags-)Arzt seine Leistungen mit der Unfallversicherung ab; dabei gelten die Vergütungssätze der allgemeinen Heilbehandlung. Der behandelnde (Vertrags-)Arzt erstellt spätestens am Werktag nach der Erstbehandlung des Verletzten eine „Ärztliche Unfallmeldung“ nach Formtext F 1050. Diese „Ärztliche Unfallmeldung“ entfällt, wenn keine Überweisung an einen D-Arzt erfolgt. In diesen Fällen erhält er eine Gebühr nach Nr. 125 UV-GOÄ. Muss der Patient an einen D-Arzt überwiesen werden, hat der behandelnde (Vertrags-)Arzt den Formtext F 2900 - ÜV zu verwenden. Im Falle der erstmaligen Vorstellung beim D-Arzt dokumentiert der überweisende (Vertrags-)Arzt den Grund der Vorstellung durch Ankreuzen auf dem Formtext der „Ärztliche Unfallmeldung“ F 1050 und rechnet die Kosten der Erstversorgung auf dem Formtext ab. Damit entfällt eine Berichterstattung.

    Für Behandlungsleistungen, die ein (Vertrags-)Arzt durchgeführt hat, obwohl sie einem D-Arzt vorbehalten sind, besteht kein Vergütungsanspruch! Sollte sich im Nachhinein herausstellen, dass die Unfallversicherung die Anerkennung als Arbeitsunfall ablehnt, so bleibt der behandelnde (Vertrags-)Arzt aber nicht auf den Kosten sitzen. Für solche Fälle gibt es einen internen Ausgleich zwischen den Unfallkassen und den gesetzlichen Krankenkassen.

    Vor diesem Hintergrund sollten (Vertrags-)Ärzte die Patienten, die nach einem Arbeitsunfall in der Praxis vorstellig werden und bei denen nach Art und Schwere der Verletzung eine besondere Heilbehandlung erforderlich erscheint, unmittelbar an einen D-Arzt überweisen. Andernfalls droht mangels Vergütungsanspruchs ein wirtschaftlicher Schaden. Im Rahmen der allgemeinen, von allen (Vertrags-)Ärzten durchzuführenden Heilbehandlung ist darauf zu achten, dass die Behandlung auch als „allgemeine Heilbehandlung“ entsprechend der UV-GOÄ abgerechnet wird.

    Die Verordnung von Arznei- und Verbandmitteln erfolgt auf einem Kassenrezept - dem für den vertragsärztlichen Bereich geltenden Verordnungsblatt (Muster 16). Auf dem Rezept sind anzugeben: der UInfallversicherungsträger, der Unfalltag und der Unfallbetrieb. Durch die Kennzeichnung „Arbeitsunfall“ und den Freivermerk wird deutlich, dass der Unfallverletzte keine Kostenanteile trägt. Gleichwohl gilt auch im Bereich der Unfallversicherung die Festbetragsregelung.


    Rechtsanwalt Dr. Albrecht Wienke
    Fachanwalt für Medizinrecht
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