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Aktuelles aus dem Medizinrecht

  • 16.11.2016 | Aufklärung Minderjähriger bei Hyposensibilisierung
  • Regelmäßig stellen sich Patienten mit Allergien (Heuschnupfen, Asthma) in der Praxis des HNO-Arztes vor. Wenn in diesen Fällen eine Hyposensibilisierung durchgeführt werden soll, muss der jeweilige Patient über die damit einhergehenden Risiken, Alternativen und Verhaltensmaßnahmen aufgeklärt werden.

    Was aber, wenn es sich bei dem Patienten um eine 17-jährige Patientin oder einen 16-jährigen Patienten, also um minderjährige Patienten handelt? Reicht in diesen Fällen das Gespräch mit den jungen Patienten oder müssen die Eltern in die Aufklärung einbezogen werden? Und was gilt für den weiteren Ablauf der Hyposensibilisierung? Müssen bei allen Behandlungen immer die Eltern mit anwesend sein oder reicht es aus, dass sich die minderjährigen Patienten allein in der Praxis vorstellen? Immerhin dauern die Behandlungen bei der Hyposensibilisierung in der Regel über mehrere Jahre.

    Um das Selbstbestimmungsrecht des Patienten zu wahren, dürfen ärztliche Behandlungen auch bei medizinischer Indikation nur nach umfassender Aufklärung und hierauf beruhender Einwilligung durchgeführt werden. Die ärztliche Pflicht zur Aufklärung ist nun auch im Patientenrechtegesetz, hier in § 630 e Abs. 1 Satz 1 und Satz 2 des Bürgerlichen Gesetzbuches (BGB), ausdrücklich normiert. Die zentrale und für Ärzte mitunter schwer zu beantwortende Frage bei der Behandlung minderjähriger Patienten ist, wer in diesem Fall die rechtfertigende Einwilligung erteilen muss. Vielfach wird vorschnell davon ausgegangen, dass in jedem Fall die Einwilligung der Eltern ausreicht.

    Einsichtsfähigkeit des Minderjährigen versus Sorgerecht der Eltern
    Grundsätzlich sind die Eltern nach § 1627 BGB auch in Fragen der Krankenversorgung des Kindes sorge- und damit vertretungsberechtigt. Dieses Elternrecht reduziert sich aber mit zunehmender Selbstbestimmungsfähigkeit des Kindes bis zur gänzlichen Aufhebung mit Erreichen der Volljährigkeit. Sofern eine partielle Mündigkeit des Minderjährigen in bestimmten Bereichen oder in bestimmten Entscheidungsfragen vorliegt, wird das elterliche Sorgerecht auch vor Erreichen der Volljährigkeit bereits gegenstandslos. Insoweit wird das elterliche Sorgerecht durch das Vorliegen des eigenen Selbstbestimmungsrechtes des Kindes vollständig aufgehoben. Auch bei der Einwilligung in ärztliche Heileingriffe kommt es daher immer nur auf die jeweilige Einsichtsfähigkeit, nicht auf die Volljährigkeit des Patienten an.

    Solange der Minderjährige nicht selbst einwilligungsfähig ist, müssen die Eltern des betroffenen Patienten aufgeklärt werden und die Einwilligung erteilen. Ist der Minderjährige jedoch einwilligungsfähig, insbesondere also einsichtsfähig, hat sich die Aufklärung (nur) an den Minderjährigen zu richten und es bedarf nur seiner Einwilligung - auf die Zustimmung seiner Eltern kommt es dann nicht mehr an.

    Nach der ständigen Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs liegt die Einwilligungsfähigkeit immer dann vor, wenn der Minderjährige nach seiner geistigen und sittlichen Reife in der Lage ist, die Bedeutung und Tragweite des Eingriffs zu verstehen. Er muss also eine eigene Nutzen-Risiko - Abwägung vornehmen und sich infolgedessen für oder gegen die ärztliche Behandlung entscheiden können. Eine starre Altersgrenze, wann von einer solchen Einsichtsfähigkeit bei Minderjährigen ausgegangen werden kann, existiert nicht. Die Wahrscheinlichkeit, dass minderjährige Patienten die Bedeutung und Tragweite der Behandlung verstehen können, steigt zwar mit wachsendem Alter, kann jedoch nicht allein am Alter festgemacht werden. Während bei unter 14-jährigen Minderjährigen in der Regel noch keine Einwilligungsfähigkeit anzunehmen ist, ist bei denjenigen Jugendlichen, die kurz vor Vollendung des 18. Lebensjahres stehen, regelmäßig von einer Einsichtsfähigkeit auszugehen. Bei 16 - 18-jährigen Patienten, die Arztpraxen bereits häufig alleine aufsuchen, spricht daher einiges dafür, dass sich die Aufklärung an die Jugendlichen selbst richten muss.

    Es ist daher die Aufgabe des jeweils behandelnden Arztes, im Einzelfall eine Entscheidung anhand der dargestellten Kriterien zu treffen, ob eine solche Einsichtsfähigkeit bereits gegeben ist oder nicht. Diese Einschätzung und die dabei ausschlaggebenden Kriterien (Alter, persönliche Reife, soziales Umfeld, spezifischer Schweregrad der Erkrankung etc.) muss der behandelnde Arzt in den Krankenunterlagen dokumentieren. Wenn der Arzt die Einsichtsfähigkeit des Minderjährigen bejaht hat, bedarf es keiner Einwilligung der Eltern mehr. In besonderen Fällen (z.B. Verschreibung von Kontrazeptiva) muss der behandelnde Arzt bei bestehender Einsichtsfähigkeit sogar die ärztliche Schweigepflicht gegenüber den sorgeberechtigten Eltern wahren. In vielen dieser Fälle werden allerdings die jeweiligen Eltern auch vom behandelnden Arzt wegen der Kosten der Behandlung und der Wirksamkeit des Behandlungsvertrages in das Therapiegeschehen einbezogen werden müssen. Nur für den seltenen Fall, dass der minderjährige Patient ausdrücklich dem Arzt eine Offenbarung gegenüber den Eltern untersagt (Verschreibung von Kontrazeptiva), muss sich der Arzt an diese Weisung halten und darauf hoffen, dass der Minderjährige für die Kosten der Behandlung selbst aufkommt. Ein rechtswirksamer Behandlungsvertrag mit dem Minderjährigen kommt mangels Geschäftsfähigkeit des Minderjährigen und mangels nachträglicher Genehmigung der Eltern nicht zustande. Insoweit ist zwischen der rechtswirksamen Einwilligung in die durchzuführenden Behandlungsmaßnahmen durch den Minderjährigen einerseits und seiner unter dem Alter von 18 Jahren stets mangelnden Geschäftsfähigkeit andererseits zu unterscheiden.

    Ist also der z. B. 17-jährige Patient in Bezug auf die vorgesehene Hyposensibilisierungsbehandlung einsichtsfähig, reicht eine Aufklärung des minderjährigen Patienten und seine Einwilligung in die Behandlung aus. Zudem reicht es in diesen Fällen aus, wenn der minderjährige einsichtsfähige Patient allein zur Behandlung in der Praxis erscheint. Auf eine Begleitung durch seine Eltern kann dann verzichtet werden. Zur erfolgreichen Durchsetzung der Behandlungskosten ist allerdings die Zustimmung der Eltern in den abzuschließenden Behandlungsvertrag erforderlich.

    Ist der minderjährige Patient demgegenüber in Bezug auf die beabsichtigte Behandlung nicht einsichtsfähig, muss die Einwilligung der Eltern eingeholt werden. Soweit diese jeweils für die fortlaufenden Behandlungseinheiten vorliegt und keine weitergehenden, mit neuen Risiken verbundenen Maßnahmen geplant sind, ist es auch in diesem Fall nicht notwendig, dass die Eltern bei jeder einzelnen Therapiesitzung in der Praxis anwesend sind. Vielmehr können die Jugendlichen die weitergehenden Termine dann auch alleine wahrnehmen. Dies rührt daher, dass die Einwilligung die Frage beantworten soll, ob überhaupt eine ärztliche Behandlung durchgeführt werden soll. Die persönliche Anwesenheit der Sorgeberechtigten ist jedoch nicht unmittelbare Voraussetzung für die Zulässigkeit ärztlicher Eingriffe. Insoweit kann die Situation mit der Durchführung von Operationen verglichen werden, bei denen die Sorgeberechtigten regelmäßig ebenfalls nicht unmittelbar im OP anwesend sind.

    Handlungsempfehlung
    Bei der Behandlung minderjähriger Patienten ist besonderes Augenmerk auf die Aufklärung des richtigen Adressaten zu legen. Die Aufklärung muss sich nur dann an die sorgeberechtigten Eltern richten, wenn der Minderjährige noch nicht selbst einwilligungsfähig, also einsichtsfähig ist. Ärzte sollten daher in den Fällen, in denen eine eigene Einsichtsfähigkeit des Minderjährigen ernsthaft in Betracht kommt, stets prüfen, ob dieser in der Lage ist, die Bedeutung und Tragweite des Eingriffs selbst zu verstehen. Hierzu muss der Arzt die erforderliche geistige und sittliche Reife seines Patienten einschätzen und dokumentieren. Er muss sich davon überzeugen, dass er imstande ist, zwischen Nutzen und Risiken der Behandlung abzuwägen und eine selbstbestimmte Entscheidung zu treffen. Die Gesichtspunkte, die der Arzt seiner Einschätzung zugrunde legt, sind anschließend zu dokumentieren. Hierdurch kann er nachweisen, dass er sich von der Einsichtsfähigkeit seines Patienten überzeugt hat.
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    Sollte ein Minderjähriger alleine in der Sprechstunde erscheinen, die Einwilligungsfähigkeit jedoch noch nicht vorliegen, darf die Behandlung nicht durchgeführt werden. Vielmehr muss der minderjährige Patient angewiesen werden, die Praxis in Begleitung seiner Eltern erneut aufzusuchen. Nur für spätere Behandlungsmaßnahmen im selben Zusammenhang kann im Einzelfall auf die Anwesenheit der Eltern verzichtet werden.

    Damit es in diesen Fällen mit der späteren Bezahlung der Behandlungskosten keine Probleme gibt, sollten die behandelnden Ärzte die Minderjährigen darüber informieren, dass ein wirksamer Behandlungsvertrag unabhängig von einer vielleicht gegebenen Einsichtsfähigkeit dennoch nur mit der Zustimmung der Eltern abgeschlossen werden kann. Wenn der minderjährige Patient in diesen Fällen mit einer Information seiner Eltern einverstanden ist, kann dann auch eine Offenbarung des Behandlungsverhältnisses gegenüber den Eltern und eine entsprechende Abrechnung erfolgen. Sicherheitshalber sollten die behandelnden Ärzte also die Zustimmung der Eltern zum Abschluss des Behandlungsvertrages einholen.

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