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Aktuelles aus dem Medizinrecht

  • 22.09.2015 | Die neue Krankenhauseinweisungs-Richtlinie: Vertragsärzte zwischen Regress und Haftung
  • Lange hat die Kassenärztliche Bundesvereinigung versucht, sie abzuwehren, seit dem 30.04.2015 ist sie in Kraft: Die neue Krankenhauseinweisungs-Richtlinie.

    Vertragsärzte sehen sich jetzt der Gefahr von Regressen ausgesetzt, wenn sie ihre Patienten zu früh ins Krankenhaus einweisen, begegnen andererseits aber auch Haftungsrisiken, wenn sie es zu spät oder gar nicht tun.


    Nach der neuen Richtlinie sollen Patienten weiterhin nur dann in ein Krankenhaus eingewiesen werden, wenn die Krankenhausbehandlung notwendig ist und nicht durch ambulante Behandlungsmöglichkeiten vermieden werden kann. Vertragsärzte müssen vor der Einweisung eines Patienten ins Krankenhaus nunmehr umfangreich prüfen, ob tatsächlich keine Möglichkeit der weiteren ambulanten Versorgung besteht. Dabei hat der Vertragsarzt ebenfalls zu bedenken, ob die ambulante Behandlung unter Einbindung der häuslichen Krankenpflege oder durch eine ambulante Weiterbehandlung anderer Leistungserbringer fortgesetzt werden kann. Die neue Krankenhauseinweisungs-Richtlinie führt hierzu beispielhaft in § 3 insgesamt 12 alternative Behandlungsmöglichkeiten auf, die in Betracht gezogen werden müssen, bevor ein Krankenhausaufenthalt verordnet werden kann. So muss künftig geprüft werden, ob die stationäre Behandlung zum Beispiel durch die Weiterbehandlung eines Vertragsarztes mit spezieller Zusatzqualifikation, in einer Hochschulambulanz, Einrichtungen der Behindertenhilfe oder bei einem Leistungserbringer im Rahmen der integrierten Versorgung vermieden werden kann.


    Erst wenn dies nicht der Fall ist, dürfen Vertragsärzte ihre Patienten in ein Krankenhaus einweisen. Grund zur Zurückhaltung besteht in den meisten Fällen nicht, denn auch die neue Richtlinie stellt klar, dass akute Erkrankungen stationär behandelt werden müssen, wenn eine ambulante Behandlung wegen der Gefährdung von Gesundheit oder Leben des Patienten nicht bzw. nicht rechtzeitig durchgeführt werden kann. Wenn Patienten also eine ärztliche Behandlung benötigen, die zwar auch ambulant vorgenommen werden könnte, können sie in ein Krankenhaus eingewiesen werden, wenn dadurch eine Zeitverzögerung umgangen wird, die dem Patienten schaden könnte. Nur wenn die ambulante Versorgung eine echte Alternative zur Krankenhausbehandlung darstellt, gebührt ihr der Vorrang.
    Vertragsärzte müssen also zunächst den Krankheitszustand des Patienten feststellen, sich von der Notwendigkeit einer stationären Behandlung überzeugen und die tragenden Gründe hierfür ausreichend dokumentieren. Zur gewissenhaften Dokumentation gehört neben der Haupt- und gegebenenfalls Nebendiagnose auch die Angabe der Gründe, warum gerade eine stationäre Behandlung verordnet wird. Sollten ambulante Behandlungsalternativen bestehen, diese für den Patienten aber nicht rechtzeitig erreichbar sein, muss auch dieser Umstand dokumentiert werden.


    Grundsätzlich gilt aber auch nach Einführung der neuen Krankenhauseinweisungs-Richtlinie: Die Gesundheit von Patienten hat oberste Priorität. Vertragsärzte müssen sich weiterhin an ihrer fachlichen Einschätzung orientieren und tatsächlich notwendige Krankenhausbehandlungen auch verordnen. Gerade in Akutfällen sollten sie nicht aus Angst vor einer Wirtschaftlichkeitsprüfung und möglichen Regressen zögern, ihre Patienten in ein Krankenhaus einzuweisen. Denn durch das Kontaktieren anderer Praxen und Einrichtungen, die eine benötigte Behandlung eventuell auch durchführen könnten, darf keine Zeit verloren werden, die für die eigentliche Behandlung benötigt wird. Die Gesundheit von Patienten darf nicht dadurch gefährdet werden, dass Vertragsärzte aus Angst vor Regressen zunächst von einer Krankenhauseinweisung absehen.


    Sollte eine stationäre Behandlung notwendig sein, muss sie demnach auch verordnet werden. Tut ein Vertragsarzt dies nicht, begibt er sich in die Gefahr der Haftung für ärztliches Fehlverhalten. Auch die nicht rechtzeitige Einweisung in ein Krankenhaus kann einen Behandlungsfehler darstellen. Schäden, die einem Patienten hierdurch entstehen, müssen unbedingt vermieden werden.
    Das vorherige in Betracht ziehen aller alternativen ambulanten Behandlungsmöglichkeiten ist praktisch nur in den Fällen angebracht, in denen kein dringender Handlungsbedarf besteht, sondern eine zeitliche Verzögerung zu vertreten ist. Dies kann beispielweise bei der Verordnung vorstationärer Diagnostik der Fall sein. Häufig verordnen Vertragsärzte die Durchführung weiterer erforderlicher Diagnostik im Krankenhaus, die bei niedergelassenen Fachärzten aber ebenso durchgeführt werden könnte. In diesen Fällen hat die ambulante Versorgung Vorrang und Patienten müssen deshalb an niedergelassene Kollegen verwiesen werden. Erst wenn die zeitliche Verzögerung aufgrund längerer Wartezeit medizinisch nicht vertretbar ist, können Patienten direkt an ein Krankenhaus überwiesen werden.

    Fazit
    Die ambulante Behandlung hat Vorrang vor der stationären Behandlung, wenn das Behandlungsziel ohne Nachteile für den Patienten erreicht werden kann. In diesen Fällen darf der Vertragsarzt keine Krankenhausbehandlung verordnen, sondern muss die notwendige Behandlung entweder selbst durchführen oder an geeignete Kollegen verweisen. Wird dennoch eine stationäre Versorgung verordnet, droht Regress. Ist eine stationäre Behandlung aber notwendig, insbesondere in Notfällen, müssen Vertragsärzte Patienten in ein Krankenhaus einweisen. Hieran hat sich auch nach Einführung der neuen Krankenhauseinweisungs-Richtlinie nichts geändert. Mit den Neuregelungen wird zudem dem mancherorts anzutreffenden „Drehtüreffekt“ entgegengewirkt: In Einzelfällen wurden Patienten von den niedergelassenen Ärzten zur stationären Weiterbehandlung wieder eingewiesen, weil sie der Auffassung waren, dass die jeweiligen Patienten zu früh („blutig“) entlassen worden waren. Nun müssen die niedergelassenen Ärzte prüfen, ob diese in erster Linie auch aus wirtschaftlichen Gründen erfolgte Wiedereinweisung auch unter medizinischen Gesichtspunkten gerechtfertigt ist. Aber auch alle Krankenhausärzte sind gesetzlich verpflichtet, stets die Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit ihrer Patienten zu prüfen, vgl. § 39 Abs. 1 SGB V. Hinzugetreten ist nun mit dem GKV-Versorgungsstärkungsgesetz nach § 39 Abs. 1a die Verpflichtung der Krankenhäuser, ein Entlassmanagement in Absprache mit den niedergelassenen Vertragsärzten zu vereinbaren. Stets müssen alle Ärzte dabei den schmalen Grad zwischen Wirtschaftlichkeit und fachgerechter Behandlung gehen. Hieran hat auch die neue Krankenhauseinweisungs-Richtlinie nichts geändert.


    Köln im September 2015

    Rechtsanwältin Linda Kuball
    Rechtsanwalt Dr. Albrecht Wienke

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