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Aktuelles aus dem Medizinrecht

  • 03.05.2021 | Mit einem Bein im Gefängnis?!
  • Die Kunst der fehlerfreien ärztlichen Honorarabrechnung

    Ärztliche Honorarabrechnungen sind in allen Einzelheiten gesetzlich festgeschrieben und unterliegen einer Vielzahl von Bestimmungen. Dies gilt erst recht im vertragsärztlichen Sektor. Der Grundsatz, dass nur das abgerechnet werden darf, was auch tatsächlich durchgeführt worden ist, dürfte allen Ärzten  bewusst sein. Die mit der Honorarabrechnung abzugebenden Erklärungen bergen indes weitere Risiken. Die einzelnen Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) haben nämlich in den Formularen für die quartalsweisen Sammelerklärungen vorformulierte Erklärungen vorgesehen, die der abrechende Arzt mit dem Absenden gegenüber der KV automatisch und daher oft unbewusst abgibt.

    Die Formulierungen sehen dabei u.a. die Bestätigung vor, der Arzt habe seine Leistungen persönlich bzw. im Rahmen zulässiger Vertretung oder Delegation und unter Einhaltung der maßgeblichen Regelungen und Bestimmungen – insbesondere des Sozialgesetzbuches V, des Bundesmantelvertrages-Ärzte, des EBM und HVM sowie der geltenden vertragsärztlichen Richtlinien erbracht. Ein Streichen oder Verändern dieser Erklärungen ist nicht gestattet bzw. würde zur Ablehnung der Abrechnung führen. Daher muss der abrechnende Arzt auch sicherstellen, dass die Abläufe in der Praxis gesetzeskonform sind. Anderenfalls riskiert er nicht nur sein Honorar, sondern sogar eine straf- und berufsrechtliche sowie vertragsarztrechtliche Verfolgung und Sanktion.

    Die Gerichte haben inzwischen eine Vielzahl von unterschiedlichen Fallgestaltungen hierzu entschieden. Dabei zeigt sich immer wieder, dass Verstöße gegen formale Voraussetzungen im Zusammenhang mit den bei der Sammelerklärung zu unterzeichnenden Formulierungen als qualifizierter Abrechnungsbetrug gewertet werden. Demnach ist ein Betrug selbst dann anzunehmen, wenn eine ärztliche Leistung zwar indiziert war und auch ordnungsgemäß erbracht worden ist, aber aufgrund des Fehlens formaler Voraussetzungen sozialversicherungsrechtlich nicht abrechenbar ist (sog. normativer Schaden). Zu diesen formalen Voraussetzungen zählen beispielsweise:

    • Die Vorgaben des Strahlenschutzes. So hat das Landgericht Saarbrücken einen Radiologen wegen gewerbsmäßigen Abrechnungsbetrugs verurteilt, da systematisch entgegen den strahlenschutzrechtlichen Vorgaben mit den gesetzlich-versicherten Patienten erst nach der Untersuchung persönlich in Kontakt trat. Mit jeder quartalsweisen Sammelerklärung gab der Radiologe folgende - vorgedruckte - Erklärung gegenüber der KV ab: „Die abgerechneten Leistungen sind von mir persönlich erbracht worden. (…) Sämtliche abgerechneten Leistungen wurden entsprechend den Bestimmungen zur vertragsärztlichen Versorgung (…) erbracht.“ In den maßgeblichen Regelungen des EBM ist dabei auch die Vorgabe enthalten, dass die radiologischen Leistungen nur dann berechnungsfähig sind, wenn diese im Einklang mit der Strahlenschutzverordnung stehen. (LG Saarbrücken, Urt. v. 19.11.2019, AZ: 2 KLs 5/18)

    • Verstöße gegen die vertragsärztliche Pflicht zur höchstpersönlichen Leistungserbringung bergen ebenfalls regelmäßig das Risiko einer strafrechtlichen Verfolgung. Vertragsärzte sind verpflichtet, ihre Leistungen unmittelbar persönlich zu erbringen. Im Falle einer unzulässigen Delegation oder gesetzeswidrigen Vertretung sind diese Leistungen nicht abrechenbar. Dasselbe gilt auch für Leistungen von nicht genehmigten Weiterbildungsassistenten und angestellten Ärzten.
    • Die zur vertragsärztlichen Versorgung persönlich ermächtigten Krankenhaushausärzte müssen ihre Leistungen höchstpersönlich erbringen. Sie dürfen überdies keine Leistungen abrechnen, die von der Ermächtigung nicht erfasst sind.
    • Leistungen, die einer besonderen Qualifikation oder Fachkunde bedürfen, dürfen ebenfalls nur dann abgerechnet werden, wenn der Arzt über diese Voraussetzungen selbst verfügt.
    • Auch die Regelungen über die Zulassungsvoraussetzungen sind für die Richtigkeit der Abrechnung relevant, selbst dann, wenn die Zulassungsvoraussetzungen später entfallen. Dies hat der Bundesgerichtshof (BGH) klargestellt. In dem der Entscheidung zugrundeliegenden Sachverhalt ging es um vertragsärztliche Abrechnungen eines MVZ, das die Zulassungsvoraussetzungen durch den Eintritt eines neuen, nicht-ärztlichen Gesellschafters nicht mehr erfüllte. Ein MVZ kann nur von bestimmten Personengruppen gegründet und betrieben werden, u.a. von Vertragsärzten (§ 95 SGB V). Hier agierte jedoch einer der ärztlichen Gesellschafter lediglich als „Strohmann“ für einen in Wahrheit an der Gesellschaft beteiligten Apotheker. Dennoch wurde mit der Abrechnungserklärung die Einhaltung der zugrundeliegenden Rechtsvorschriften versichert. Diese Erklärung beziehe nach Auffassung des BGH aber auch die vertragsärztlichen Zulassungsbestimmungen mit ein. Der BGH bewertete diese Konstellation daher als strafrechtlich relevant und verurteilte den Strohmann, den Apotheker sowie einen weiteren, maßgeblich an dem MVZ beteiligten Arzt wegen banden- und gewerbsmäßigen Betruges (BGH, Urt. v. 19.08.2020, AZ: 5 StR 558/19).
    • Regressforderungen und in dem Zusammenhang stehende strafrechtliche und vertragsarztrechtliche Sanktionen treten häufig auch bei Plausibilitätsprüfungen auf, wenn nachgewiesen wird, dass Prüfzeiten im Verhältnis zum Fachgruppendurchschnitt aus nicht nachvollziehbaren Gründen überschritten werden.


    Diese Fallbeispiele zeigen, dass die Einhaltung von gesetzlichen Vorgaben nicht bloß reiner Formalismus ist. Verstöße oder gar Umgehungsmodelle haben weitreichende Folgen. Zu den strafrechtlichen Konsequenzen kommen in der Regel zusätzlich vertragsärztliche und berufsrechtliche Sanktionen hinzu.

    Zudem steht natürlich das Honorar selbst auf dem Spiel. Rückforderungen der Kassenärztlichen Vereinigungen sind in diesen Fällen stets die Folge. Darüber hinaus kann die KV Disziplinarmaßnahmen verhängen oder gar die vertragsärztliche Zulassung – temporär – entziehen. Die zuständige Ärztekammer kann berufsrechtliche Verfahren einleiten, die ebenfalls empfindliche Strafen zur Folge haben können.

    Ferner drohen die strafrechtliche Verfolgung und Verurteilung. Da ein solcher Abrechnungsbetrug zur Steigerung der regelmäßigen Einnahmen führt, ist die Qualifikation des gewerbsmäßigen Handelns in der Regel erfüllt. Bei Taten durch drei oder mehr Personen, wie es in Gemeinschaftspraxen oder eben MVZ oft der Fall ist, handelt es sich zudem um einen bandenmäßig begangenen Betrug. Dieses Merkmal wirkt straferhöhend, sodass Freiheitsstrafen verhängt werden können. Zudem ist es der Approbationsbehörde gerade im Falle einer strafrechtlichen Verurteilung möglich, die ärztliche Approbation zu entziehen.

    Wegen dieser existentiellen Folgen ist es daher von größter Wichtigkeit, dass sich ein Vertragsarzt die Bedeutung der mit der Abrechnung einhergehenden Erklärungen genau vor Augen führt und das Praxismanagement hierauf abstimmt. Es gilt der Grundsatz: was draufsteht, muss auch drin sein – und – Nichtwissen schützt vor Strafe nicht!

    Köln, April 2021

    * In diesem Beitrag wird ausschließlich aus Gründen der besseren Lesbarkeit die männliche Form verwendet; sie bezieht sich auf Personen jeden Geschlechts.

 
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