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Aktuelles aus dem Medizinrecht

  • 21.03.2022 | Operation verschoben – Aufklärung wiederholen?
  • Corona-Pandemie zwingt zum Umdenken

    Angesichts der anhaltenden Pandemielage hört man allerorten von der Verschiebung medizi-nisch notwendiger Eingriffe, insbesondere von der Absage geplanter Operationstermine. So manche große Universitätsklinik schiebt bis zu 800 geplante Operationen vor sich her, ohne dass jemand sicher sagen könnte, wann diese Eingriffe nachgeholt werden können. Das Freihalten von Bettenkapazitäten, insbesondere für die intensivmedizinische Versorgung, führt zwangsläufig bei elektiven Eingriffen zur Verschiebung oder vorläufigen Absage. Nach Anga-ben der Deutschen Krankenhausgesellschaft wurden Ende November 2021 in mehr als drei-viertel aller Krankenhäuser planbare Operationen verschoben. Die Gesamtsituation sei zu-nehmend dramatisch und führe bei einem Teil der abgesetzten Behandlungen zu körperlichen und psychischen Belastungen bei den betroffenen Patienten*. Die Verschiebung solcher planbarer Operationen und diagnostischen Eingriffe erfolge, ohne dass es in diesem Zusam-menhang klare Vorgaben aus der Politik oder dem Gesetzgeber gebe. In der Praxis sei dies für die Patienten nicht nachvollziehbar, da nicht nur Kleineingriffe, sondern auch Hüft-Operationen und Krebstherapien verschoben würden.

    Abgesehen von dieser ohnehin misslichen Gesamtsituation und den dabei entstehenden rechtlich relevanten Fragen (etwa zur Haftung für verschlechterte Heilungschancen, Priorisie-rung der nachzuholenden Eingriffe) stellt sich für die behandelnden Ärzte die Frage, ob sie sich im Falle einer erst zum späteren Zeitpunkt durchgeführten Operation noch auf die ur-sprünglich erfolgte Einwilligung der Patienten verlassen dürfen oder – nach Verstreichen ei-nes gewissen Zeitraums – eine neue Einwilligung einholen müssen.


    1.    Irgendwann einmal werden auch die jetzt verschobenen diagnostischen Eingriffe und operativen Interventionen nachgeholt werden müssen. Dies kann Wochen, aber in vie-len Fällen auch erst Monate nach dem ursprünglich geplanten Zeitpunkt der Fall sein. Die behandelnden Ärzte werden dann ggf. eine aktualisierte Anamnese und neue Un-tersuchungen veranlassen müssen, um sich über den aktuellen Gesundheitszustand des Patienten zu informieren. Von Fall zu Fall – etwa bei einer Verschlechterung des Krankheitsbildes – müssen neue therapeutische Verfahren bedacht werden.


    Ungeachtet dessen stellt sich in diesen Fällen immer die Frage, ob die ehemals vom Patienten abgegebene Einwilligungserklärung noch gültig ist oder eine neue Einwilli-gungserklärung eingeholt werden muss.


    2.    In Rechtsprechung und juristischer Literatur ist seit vielen Jahren anerkannt, dass der Patient zwischen der erfolgten Aufklärung und der Durchführung des Eingriffs die Ge-legenheit haben muss, dass Für und Wider der jeweiligen Behandlungsmaßnahmen abzuwägen und etwa in Gesprächen mit seiner Familie oder sonstigen Vertrauensper-sonen zu besprechen, sodass ihm eine wohlüberlegte – nicht schon durch die konkre-te Situation präjudizierte – Entscheidung möglich ist. Der Gesetzgeber des Patienten-rechtegesetzes hat diese in Rechtsprechung und Literatur anerkannte Auffassung auch im § 630e Abs. 2 S. 1 Nr. 2 des Bürgerlichen Gesetzbuches (BGB) aufgegriffen. Dort heißt es, dass die Aufklärung so rechtzeitig erfolgen muss, dass der Patient seine Entscheidung über die Einwilligung wohlüberlegt treffen kann. Was der Gesetzgeber aber unter „rechtzeitig“ verstehen will, beantwortet sich weder aus dem Gesetz noch der Gesetzesbegründung und wird demnach letztlich immer eine Frage des jeweiligen Einzelfalles sein. Nach der Gesetzesbegründung zu § 630e Abs. 2 BGB muss der Pa-tient rechtzeitig vor dem Beginn der beabsichtigten Maßnahme über deren Erfolg-saussichten und Risiken aufgeklärt werden, damit er durch eine eingehende Abwä-gung der für und gegen die Maßnahme sprechenden Gründe seine Entscheidungs-freiheit und damit sein Selbstbestimmungsrecht in angemessener Weise wahren kann. Bestimmte Fristen für die Zeit zwischen der Aufklärung, Einwilligung und Durchfüh-rung der Maßnahmen lassen sich auch nach der Auffassung des Gesetzgebers nicht pauschal festlegen. Es sind vielmehr viele verschiedene Umstände im Einzelfall zu berücksichtigen.


    3.    Bei operativen Eingriffen oder anderen interventionellen diagnostischen Maßnahmen ist eine Differenzierung danach zulässig, ob der Eingriff unter stationären Bedingun-gen oder unter ambulanten Bedingungen durchgeführt werden soll. Bei stationären (und daher größeren, risikoreicheren) Eingriffen wird es regelmäßig notwendig sein, die Aufklärung des Patienten spätestens am Vortag des Eingriffs durchzuführen. Ist der Eingriff hingegen dringlich, kann die Bedenkfrist im Einzelfall verkürzt sein, um ei-nen Eingriff noch am selben Tage zuzulassen. Wenn allerdings zwischen dem Beginn der Aufklärung und der Einleitung der Narkose etwa nur eine halbe Stunde liegt, kann im Regelfall nicht angenommen werden, dass dem Patienten ausreichend Zeit für sei-ne Entscheidung eingeräumt wurde. Bei ambulanten (und kleineren, risikoärmeren) Eingriffen ist eine Aufklärung in der Regel auch noch am Tag des Eingriffs zulässig.


    4.    Neben den Kriterien „ambulant“ und „stationär“ können aber auch andere Umstände zu bedenken sein, um den richtigen Zeitpunkt der Aufklärung zu bestimmen: So kön-nen etwa auch die Auswirkungen operativer Eingriffe oder diagnostischer interventio-neller Maßnahmen auf die berufliche Tätigkeit des jeweiligen Patienten eine wesentli-che Rolle spielen. Die Operation eines Karpaltunnelsyndroms etwa ist für die berufli-che Tätigkeit eines Rechtsanwalts weniger einschneidend, insbesondere wenn sie bei Rechtshändern an der linken Hand durchgeführt wird. Die Operation eines Karpaltun-nelsyndrom bei einem Kellner demgegenüber kann erhebliche berufliche Auswirkun-gen haben, und beim Eintritt von Komplikationen dazu führen, dass der Kellner seinen Beruf nicht mehr ausüben kann. Da in aller Regel die Operation des Karpaltunnelsyn-droms unter ambulanten Bedingungen durchgeführt wird, ist die Aufklärung des als Rechtsanwalt tätigen Patienten auch noch am Tag der Operation zulässig, wenn er zuvor im Großen und Ganzen über die Indikation und die Risiken des geplanten Ein-griffes aufgeklärt worden ist. Dem Kellner wird man angesichts der für ihn möglicher-weise erheblich gravierenderen Konsequenzen in dieser Situation eine längere Überle-gungsphase einräumen müssen.


    Sowohl bei ambulanten als auch bei stationären Eingriffen hat sich die sog. Stufenauf-klärung bewährt: Danach werden die Patienten erstmals im Großen und Ganzen im Zeitpunkt der Voruntersuchungen bzw. der Indikationsstellung aufgeklärt. Die weitere Aufklärung und die mündlichen Erläuterungen anhand von Aufklärungsbögen erfolgt dann im zeitlichen unmittelbaren Zusammenhang mit der Durchführung des Eingriffs.


    5.    Bei den eingangs genannten aufgrund der Pandemie verschobenen operativen Ein-griffen und diagnostischen interventionellen Verfahren hängt die Frage einer Wieder-holung der Aufklärung und der Einwilligungserklärung davon ab, welcher Zeitraum zwischen der ursprünglichen Aufklärung und der dann tatsächlich erst später durchge-führten Operation liegt.


    Feste Regeln gibt es auch hier nicht. Ist ein Patient über den geplanten stationären oder ambulanten Eingriff bereits ordnungsgemäß aufgeklärt worden und hat er auch eine darauf beruhende Einwilligungserklärung abgegeben und gegebenenfalls einen Aufklärungsbogen unterzeichnet, reicht es regelmäßig aus, den Patienten zunächst noch einmal danach zu fragen, ob er noch ausreichende Erkenntnisse über den ge-planten Eingriff hat oder nicht. Gibt der Patient an, dass er sich an das ursprüngliche Aufklärungsgespräch nicht mehr im Einzelnen erinnern könne, wird man die Aufklä-rung des Patienten in aller Form noch einmal vollständig wiederholen müssen. In an-deren Fällen, in denen der Patient auf Nachfrage mitteilt, sich noch gut oder jedenfalls zum Teil an die vermittelten Informationen erinnern zu können, wird es ausreichen, die Patienten unter Hinweis auf die früher schon durchgeführte Aufklärung noch einmal auf maßgebliche Aspekte des geplanten Eingriffs hinzuweisen. In diesen Fällen reicht es auch aus, einen kurzen Hinweis in der Dokumentation aufzunehmen, dass der Pa-tient unter Hinweis auf die früher bereits durchgeführte Aufklärung noch einmal auf die wesentlichen Risiken und Gesamtumstände des geplanten Eingriffs informiert worden ist.


    Danach gilt die Faustregel: Je länger die ursprüngliche Aufklärung zurückliegt, desto intensiver muss auch die erneute Aufklärung des Patienten sein. In der Regel wird man eine Aufklärung nicht wiederholen müssen, wenn zwischen der ursprünglichen Aufklärung und dem tatsächlich dann durchgeführten Eingriff nicht mehr als drei Mo-nate verstrichen sind. Ab einem Zeitraum von drei Monaten zwischen der ursprüngli-chen Aufklärung und dem tatsächlich durchgeführten Behandlungszeitpunkt sollte man sich durch Rückfragen beim Patienten darüber vergewissern, ob und inwieweit der Patient noch im aktuellen Zeitpunkt über den geplanten Eingriff informiert ist oder nicht. Im Zweifel sollte man mindestens die wesentlichen Inhalte des Aufklärungsge-sprächs (Risiken, Erfolgsaussichten, Dringlichkeit, Alternativen) noch einmal kurz an-sprechen und dokumentieren. Hierzu reicht es auch aus, die ergänzende Dokumenta-tion auf dem ursprünglich mit dem Patienten erörterten und vom Patienten unterzeich-neten Aufklärungsbogen vorzunehmen.


    Liegen zwischen der ursprünglichen Aufklärung des Patienten und der tatsächlichen Durchführung des operativen Eingriffes oder der interventionellen diagnostischen Maßnahme mehr als sechs Monate, sollte man in der Regel die Aufklärung des Pati-enten in vollständiger Weise wiederholen und auch eine neue Einwilligungserklärung des Patienten einholen.


    6.    Die derzeit angesichts der Pandemiesituation verschobenen Eingriffe werden, wenn es die Gesamtsituation erlaubt, in aller Regel zu einem späteren Zeitpunkt nachgeholt werden. In den meisten Fällen wird eine vollständige Wiederholung der bereits zuvor durchgeführten Aufklärung nicht erforderlich sein. Die verantwortlichen Ärzte sollten sich jedoch durch Rückfragen beim Patienten darüber vergewissern, inwieweit von der ursprünglich durchgeführten Aufklärung beim Patienten noch Kenntnisse beste-hen. Je nachdem sollte man dann die Aufklärung noch einmal in gestraffter Form wiederholen, jedenfalls die Äußerungen des Patienten zur Frage, was ist ihm noch von der ursprünglichen Aufklärung in Erinnerung, dokumentieren.


    7.    Nach § 630e Abs. 3 BGB bedarf es einer Aufklärung des Patienten nicht, wenn der Patient auf die Aufklärung ausdrücklich verzichtet hat. Diese gesetzliche Regelung wird relevant, wenn Patienten bei verschobenen Eingriffen von sich aus den behan-delnden Arzt zu einem späteren Zeitpunkt darauf aufmerksam machen, dass sie auf eine erneute Aufklärung verzichten, da ihnen die Erkenntnisse aus der ursprünglichen Aufklärung noch gut in Erinnerung sind. Für diesen Fall sollte immer der Verzicht auf eine erneute Aufklärung des Patienten dokumentiert und bestenfalls vom Patienten gegengezeichnet werden. Ungeachtet des erklärten Verzichts des Patienten sollte der Patient aber auch in diesen Fällen immer eine Grundaufklärung erhalten. Vorausset-zung für einen solchen vom Patienten erklärten Verzicht ist daher, dass der Patient die Erforderlichkeit des Eingriffes sowie dessen Art und Umfang kennen muss, jedenfalls weiß, dass der Eingriff nicht ganz ohne Risiko verläuft. Erst wenn eine solche Grund-aufklärung dem Patienten vermittelt worden ist, kann auf den erklärten Verzicht des Patienten vertraut werden.


    Zur Frage der Rechtzeitigkeit der erforderlichen Patientenaufklärung gibt es keine festen Re-geln. Entscheidend ist immer der jeweilige Einzelfall, der von vielen verschiedenen Umstän-den, etwa der Schwere des Eingriffs, der Dringlichkeit und auch anderen sozialen und berufli-chen Aspekten, abhängig ist. Alle verantwortlichen Ärztinnen und Ärzte sollten daher immer eine den Gesamtumständen entsprechende Einzelfallentscheidung treffen und dabei das Selbstbestimmungsrecht des Patienten im Auge habe.


    * In diesem Beitrag wird ausschließlich aus Gründen der besseren Lesbarkeit stets die männliche Form verwendet; sie bezieht sich auf Personen jeden Geschlechts.


    Köln, im Januar 2022

 
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