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Aktuelles

Aktuelles aus dem Medizinrecht

  • 22.11.2021 | Prozess nach 14 Jahren
  • Zur prozessualen Bedeutung der medizinischen Behandlungsdokumentation

    Die medizinische Behandlungsdokumentation ist in Arzthaftungsprozessen regelmäßig von entscheidender Bedeutung. In erster Linie dient sie der objektiven Rekonstruktion des medizinischen Sachverhalts. Dabei gilt: Ist eine dokumentationspflichtige Maßnahme nicht doku-mentiert, wird davon ausgegangen, dass die Maßnahme auch nicht durchgeführt wurde, vgl. § 630 h Abs. 3 BGB (Bürgerliches Gesetzbuch). Zu den wesentlichen dokumentationspflichtigen Aspekten zählen die Anamnese, Diagnosen, Untersuchungsergebnisse, Befunde, Therapien, Eingriffe sowie Einwilligungen und Aufklärungen. Bei interventionellen oder operativen Eingriffen kommt es regelmäßig auf die dokumentierten Inhalte des jeweiligen Eingriffs im OP-Bericht und die Aufklärungsdokumentation in Form von Aufklärungsbögen an. Doch was geschieht eigentlich, wenn die maßgeblichen Behandlungsunterlagen (z.B. OP-Bericht und Aufklärungsbogen)  im Zeitpunkt des Prozesses bereits vernichtet wurden?

    Dass ein Patient auch noch 14 Jahre nach einem Eingriff Ansprüche aus dem Behandlungsverhältnis gerichtlich geltend machen kann und welche Besonderheiten sich dann im Zu-sammenhang mit der Behandlungsdokumentation ergeben, zeigt exemplarisch ein aktuelles Urteil des Oberlandesgerichts (OLG) Düsseldorf vom 01.07.2021 (Az. 8 U 165/20).

    Der Fall

    In dem der Entscheidung zugrunde liegenden Fall war einem Jungen im Alter von fünf Jahren wegen einer diagnostizierten Phimose (Vorhautverengung) im Jahre 2003 operativ die Vor-haut entfernt worden, sog. Zirkumzision. 14 Jahre später, im Jahre 2017, machte der mittler-weile erwachsene Patient gegenüber dem Klinikträger und dem damaligen behandelnden Arzt Behandlungs- und Aufklärungsfehler geltend und forderte Schmerzensgeld und Schadensersatz. Infolge des Eingriffes habe er diverse lokale Beschwerden erlitten und befinde sich des-halb noch heute in psychotherapeutischer Behandlung. Der beklagte Klinikträger und der Arzt wiesen die Vorwürfe zurück und beriefen sich auf die Verjährung der geltend gemachten Ansprüche.

    Nachdem das Landgericht Kleve die Klage des Patienten in erster Instanz abgewiesen hatte, wurde auch die beim Oberlandesgericht (OLG) Düsseldorf eingelegte Berufung zurückgewiesen.

    Die Entscheidung

    Das Gericht kam in seinem Urteil zu dem Schluss, dass keine Behandlungsfehler der behan-delnden Ärzte festzustellen seien. Jedenfalls habe der Kläger einen solchen Fehler nicht bewiesen. Das Gericht betonte, dass der Kläger sich nicht auf Beweiserleichterungen wegen Unzulänglichkeiten der Behandlungsdokumentation berufen könne. Es verwies auf eine entsprechende vom Bundesgerichtshof (BGH) bestätigte Entscheidung des OLG Hamm (OLG Hamm, Urteil vom 29.01.2003 – Az. 3 U 91/02, und BGH, Beschluss vom 16.12.2003 – Az. VI ZR 74/09). Danach dürfe es dem Arzt nicht zum Nachteil gereichen, wenn die Dokumentation nach Ablauf der Aufbewahrungsfrist unvollständig oder mangelhaft sei. Der beweisrechtliche Grundsatz, dass dokumentierte Behandlungsmaßnahmen durchgeführt und vorwerfbar nicht dokumentierte Behandlungsmaßnahmen unterlassen worden seien, greife dann nicht mehr.

    Zur Dauer der Aufbewahrung der medizinischen Behandlungsdokumentation führte das Gericht aus, dass diese grundsätzlich nicht länger als zehn Jahre aufzubewahren sei. Auch im Falle des Klägers hätte eine längere Aufbewahrung von mehr als zehn Jahren nicht gefordert werden können. Denn für den behandelnden Arzt sei nicht ersichtlich gewesen, dass mit einer Inanspruchnahme nach Ablauf von zehn Jahren wegen der streitgegenständlichen Behandlung hätte gerechnet werden müssen. Das Gericht stellte klar, dass dem beklagten Krankenhausträger und dem behandelnden Arzt deshalb auch im vorliegenden Fall kein Nachteil wegen der Vernichtung oder Unvollständigkeit der Unterlagen entstehen dürften. Der medizinische Sachverhalt sei unter Berücksichtigung dessen und unter Hinzuziehung der tatsächlich noch existierenden und vom behandelnden Arzt vorgelegten Behandlungsunterlagen soweit möglich rekonstruiert worden. Dabei hätten sich keine Behandlungsfehler erkennen lassen.

    Auch einen Aufklärungsfehler vermochte das Gericht nicht festzustellen. Da keine gleichwertige echte Behandlungsalternative zur Zirkumzision bestanden habe, sei eine Aufklärung des Klägers beziehungsweise seiner Eltern über Behandlungsalternativen nicht erforderlich gewesen.

    Verjährung von Ansprüchen des Patienten

    Warum die erhobene Verjährungseinrede im vorliegenden Fall nicht durchgriff, lassen die Entscheidungsgründe des OLG Düsseldorf offen. Doch in Arzthaftungsangelegenheiten ist es – wenn auch selten – durchaus denkbar, dass auch noch mehr als zehn Jahre nach Abschluss einer Behandlung die Klage eines ehemaligen Patienten ins Haus flattert. Etwaige Schmerzensgeld- und Schadensersatzansprüche sind zu diesem Zeitpunkt nämlich nicht zwangsläufig verjährt.

    Grundsätzlich gilt zwar eine regelmäßige Verjährungsfrist von drei Jahren. Diese beginnt jedoch erst dann zu laufen, wenn der Patient Kenntnis von den Anspruch begründenden Um-ständen erlangt. Und dies kann unter Umständen auch erst einige Jahre nach der Behandlung sein, etwa weil sich erst dann ein vermeintlicher Behandlungsfehler offenbart oder dem Patienten bekannt wird. Bei einer vorsätzlichen Verletzung des Lebens, des Körpers oder der Ge-sundheit gilt sogar eine Verjährungsfrist von 30 Jahren. Vor diesem Hintergrund ist es durchaus möglich, dass Schmerzensgeld- und Schadensersatzansprüche aus einem Behandlungsverhältnis erst viele Jahre später geltend gemacht werden.

    Aufbewahrung und Vernichtung der medizinischen Behandlungsdokumentation

    Auch wenn die meisten potentiellen Behandlungs- oder Aufklärungsfehler erfahrungsgemäß im zeitlichen Zusammenhang mit dem Abschluss der Behandlung von den Patienten geltend gemacht werden, drängt sich die Frage auf, wie lange die Behandlungsunterlagen überhaupt aufbewahrt werden sollten. Grundsätzlich gilt – so auch die Ausführungen des OLG Düsseldorf – eine regelmäßige Aufbewahrungsfrist von zehn Jahren für Behandlungsunterlagen, die so u.a. in § 10 Abs. 3 MBO-Ä (Musterberufsordnung für Ärzte) und § 630 f Abs. 3 BGB (Bür-gerliches Gesetzbuch) vorgeschrieben ist. Die Dauer der Aufbewahrung muss jedoch von der Art der Behandlung und der Unterlagen abhängig gemacht werden. Kürzere Aufbewahrungs-fristen bestehen etwa für Sicherungskopien der Quartalsabrechnungen oder Rezeptdurch-schriften. Längere Aufbewahrungsfristen hingegen gelten beispielsweise für die Behand-lungsdokumentation aus dem Röntgen- und Strahlenschutzbereich oder aus der Transfusionsmedizin. Auch bei Dauerpatienten kann eine längere Aufbewahrung der Unterlagen sinn-voll sein. Wie lange die Dokumentation aufzubewahren ist, muss daher stets im Einzelfall ge-prüft werden. Regelmäßig beträgt die Aufbewahrungsfrist jedoch zehn Jahre.

    Nach Ablauf der Aufbewahrungsfrist dürfen die Behandlungsunterlagen vernichtet werden. Die anwaltliche Praxis zeigt, dass nach Ablauf von zehn Jahren auch nur noch in äußerst seltenen Fällen mit der Geltendmachung von Ansprüchen aus dem Behandlungsverhältnis zu rechnen. Und die o.g. Entscheidung des OLG Hamm zeigt, dass dem Arzt aus der berechtigten Vernichtung der Unterlagen in einem gerichtlichen Verfahren grundsätzlich auch kein Nachteil erwachsen darf.

    Bei der Aufbewahrung der Behandlungsdokumentation muss im Übrigen bedacht werden, dass diese immer auch datenschutzrechtlichen Regelungen unterliegt. Danach dürfen die Daten eines Patienten, und damit auch die Behandlungsunterlagen, nach Beendigung der Behandlung nur solange aufbewahrt werden, wie dies zur Abwehr von etwaigen Rechtsansprüchen notwendig ist. Spätestens mit Ablauf der zivilrechtlichen Verjährungsfrist von dreißig Jahren gebietet es deshalb der Datenschutz, die Behandlungsdokumentation des Patienten zu vernichten.

    Fazit

    Die aktuelle Entscheidung des OLG Düsseldorf macht deutlich, dass Ansprüche aus einem Behandlungsverhältnis auch viele Jahre nach Abschluss der Behandlung noch geltend ge-macht werden können. Die Ansprüche sind nicht zwangsläufig verjährt. Sollte die Behandlungsdokumentation zu diesem Zeitpunkt bereits vernichtet worden sein, darf dies nach stän-diger Rechtsprechung dem Behandelnden nicht zum Nachteil gereichen.

    Die Behandlungsdokumentation sollte regelmäßig zehn Jahre aufbewahrt werden. Spätestens nach 30 Jahren, wenn zivilrechtlich alle Ansprüche verjährt sind, muss aus datenschutzrechtlichen Gründen die Dokumentation vernichtet werden.

    * In diesem Beitrag wird ausschließlich aus Gründen der besseren Lesbarkeit stets die männliche Form verwendet; sie bezieht sich auf Personen jeden Geschlechts.


    Köln im November 2021

 
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