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Aktuelles aus dem Medizinrecht

  • 20.04.2021 | Telefonieren in lauter Umgebung muss möglich sein!
  • Zur Erstattungsfähigkeit von Hörgeräten über Festbetragsniveau

    Rund 15 Millionen Menschen in Deutschland haben nach Angaben des Deutschen Schwerhörigenbundes Hörprobleme. Viele davon benötigen eine Versorgung mit einem Hörgerät. Doch der Weg zur optimalen Hörgeräteversorgung ist für die Betroffenen häufig lang und schwer. Wer endlich ein passendes Hörgerät gefunden hat, muss sich anschließend häufig mit der Krankenversicherung wegen der Übernahme der Kosten für die gewünschte Hörgeräteversorgung auseinandersetzen.

    Viele der hörbeeinträchtigten Menschen wünschen sich ein Hörgerät, das dem neuesten Stand der Technik entspricht. Diese Geräte sind jedoch regelmäßig nicht ohne Zuzahlung aus der eigenen Tasche erhältlich. Die gesetzlichen Krankenkassen übernehmen nach wie vor lediglich den sog. Festbetrag. Das Bundessozialgericht stellte dazu bereits mit Urteil vom 17.12.2009 – B 3 KR 20/08 R – fest, dass die Krankenkassen zum Ausgleich von Hörbehinderungen für die Versorgung eines Hörgerätes aufzukommen hätten, das nach dem Stand der Medizintechnik die bestmögliche Angleichung an das Hörvermögen Gesunder erlaube und gegenüber anderen Hörhilfen erhebliche Gebrauchsvorteile im Alltagsleben biete. Die Festbeträge der Krankenkassen seien daran auszurichten. Die Leistungspflicht der Krankenkassen sei insoweit gerade nicht durch den für Hilfsmittel festgesetzten Festbetrag begrenzt, wenn dieser Betrag für den Ausgleich der konkret vorliegenden Behinderung objektiv nicht ausreiche.

    Trotz dieser wegweisenden höchstrichterlichen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts wird auch heute noch regelmäßig zwischen gesetzlichen Krankenkassen und ihren Versicherten über die Kostenübernahme im Rahmen der Hörgeräteversorgung gestritten. In jüngster Zeit hatte das Sozialgericht (SG) Duisburg über den Fall eines schwerhörigen Mannes zu entscheiden, der bei seiner Krankenkasse die Kostenübernahme für ein über dem Festbetragsniveau liegendes Hörgerät einforderte (Beschluss vom 01.10.2020 AZ.: S 21 R 910/14).

    Der Fall

    In dem der Entscheidung zu Grunde liegenden Fall war der Versicherte und spätere Kläger aufgrund einer progredienten Schallempfindungsschwerhörigkeit und hochgradiger Schwerhörigkeit bereits seit Jahren auf eine Hörgeräteversorgung angewiesen. Von seinem Facharzt für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde wurde ihm ein neues Hörgerät verordnet. Der Kläger, der als Gas- und Wasserinstallateur beschäftigt war, äußerte insbesondere Schwierigkeiten dabei, sich trotz seiner bisherigen Hörgeräteversorgung in ge-räuschvollen Situationen zu verständigen. Im beruflichen Umfeld habe er Schwierigkeiten, das Pfeifen an Undichtigkeiten von Rohrleitungen zu hören, da ihm die hohen Frequenzen fehlten. Außerdem müsse er sehr viel telefonieren, bauliche Unterhaltungen führen und im Gebäudemanagement Entscheidungen treffen. Überall dort lägen Verständnisschwierigkeiten vor, da er sich beruflich in lauten Umgebungen aufhalte, wo viele Geräusche vorhanden seien. Insbesondere sei es in der Vergangenheit beim Tele-fonieren oder bei Besprechungen zu immer größeren Missverständnissen gekommen, da er gerade in größeren Gruppen nicht verstanden habe, was die einzelnen Personen mitgeteilt hätten.

    Im Hörtest konnte beidseits eine Hörbeeinträchtigung gerade bei hohen Frequenzen festgestellt werden. Dem Kläger wurde daher eine offene Versorgung empfohlen. Der Kläger testete daraufhin im Vergleich zwei Hörsysteme unterschiedlicher Preisklassen. Bei dem günstigeren Gerät, dessen Kosten die Krankenkasse ohne Zuzahlung erstattet hätte, hatte der Kläger das subjektive Empfinden, besser zu hören, jedoch nicht klar und deutlich zu verstehen. Auch eine Feineinstellung konnte insoweit keinen Erfolg bringen. Der Kläger gab an, anders als bei dem hochpreisigen Hörsystem seien die Nebengeräusche lauter, das Telefonieren schwieriger und gerade in den baulichen Besprechungen die Sprachverständlichkeit schlechter.

    Der Kläger beantragte daraufhin bei seiner Krankenkasse die volle Kostenübernahme für das hochpreisige Hörsystem. Die Krankenkasse gab jedoch nur eine Kostenzusage in Höhe des Festbetrages. Die Kosten für das Hörgerät beliefen sich nach Abzug der Kostenzusage der Krankenkasse auf einen Betrag in Höhe von 4.314,00 EUR. Eine zuzahlungsfreie Abgabe des Geräts an den Kläger lehnte die Gesetzliche Krankenver-sicherung ab.

    Die Entscheidung

    Das vom Kläger angerufene Sozialgericht Duisburg stellte zunächst fest, dass beim Kläger die dringende Notwendigkeit für eine neue Hörgeräteversorgung vorliege. Nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme stehe fest, dass der Kläger ein höherwertiges Hörgerät mit besonderer Ausstattung benötige, dass in der Anschaffung über dem Festpreis liegen dürfe. Diese Notwendigkeit bestehe auch unabhängig von der beruflichen Tätigkeit des Klägers. Das Gericht verwies klarstellend auf die Rechtsprechung des Bundes-sozialgerichts, wonach lediglich berufliche und arbeitsplatzspezifische Gebrauchsvorteile für die Hilfsmittelversorgung nach dem SGB V grundsätzlich unbeachtlich seien.

    Vorliegend bestehe beim Kläger allgemein eine deutlich erschwerte Kommunikation. Das Telefonieren in lauter Umgebung gehöre zu den Anforderungen des Alltags, die sowohl in einer Vielzahl beruflicher Felder als auch im privaten Bereich vorkomme und zu ermöglichen sei. Es reiche im Alltag keineswegs aus, wenn ein gutes Sprachverstehen allein in ruhiger Umgebung gewährleistet sei. Das Telefonieren in lauter Umgebung sei insoweit keine berufsspezifische Angelegenheit.
    Das Sozialgericht Duisburg nutzte schließlich die Gelegenheit, um klarstellend hervorzuheben, dass es fest definierte „zuzahlungsfreie“ und „zuzahlungspflichtige“ Hörgeräte grundsätzlich nicht gebe. Dies folge aus den genannten Anforderungen des Bundessozialgerichts zur individuellen, bestmöglichen Angleichung des Hörvermögens an Nor-malhörende sowie der vertraglichen Regelung zwischen den Krankenkassen und den Hörgeräteakustikern. Vielmehr könne begrifflich allein zwischen zum Festpreis abgegebenen oder nur mit Zuzahlung abgegebenen Geräten unterschieden werden. Letztere dürften ausschließlich berufliche bzw. arbeitsplatzspezifische Gebrauchsvorteile, reine Komfortvorteile oder nur unwesentliche Verbesserungen gegenüber zum Festpreis abzugebenden Geräten aufweisen.

    Fazit

    Das SG Duisburg führt in seiner Entscheidung die sozialrechtliche Rechtsprechung zur Erstattungsfähigkeit von Hörgeräten dahingehend konsequent fort, dass es daran fest-hält, dass die Krankenkasse für die Kosten eines Hörgerätes aufzukommen hat, wel-ches eine bestmögliche Angleichung an das Hörvermögen Gesunder gewährleistet. Dabei betont das Gericht, dass zwischen den beruflichen Einsatzfeldern einerseits und den Einsatzfeldern im Alltag andererseits differenziert werden muss. Solange ein Umstand sowohl im beruflichen als auch im alltäglichen Umfeld von Relevanz sei, so z.B. das Telefonieren in lauter Umgebung, könne die Erstattung der Kosten auch über dem Festbetrag nicht verweigert werden. Jedenfalls dann, wenn es sich auch um eine erschwerte Kommunikation im privaten Alltag und nicht allein um einen spezifisch berufsbedingten Mehrbedarf handele, müsse die Krankenkasse auch ein Hörgerät über dem preislichen Niveau des Festbetrages erstatten.

    Köln im April 2021

    LRottmann@Kanzlei-WBK.de

    * In diesem Beitrag wird ausschließlich aus Gründen der besseren Lesbarkeit die männliche Form verwendet; sie bezieht sich auf Personen jeden Geschlechts.

 
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