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Aktuelles

Aktuelles aus dem Medizinrecht

  • 23.05.2019 | Trotz Aufklärung – Unwirksame Einwilligung mangels Bedenkzeit
  • Die individuelle Aufklärung der Patientinnen und Patienten vor invasiven diagnostischen und insbesondere operativen Eingriffen stellt eine der Kardinalpflichten der verantwortlichen Ärzte dar. Die Patientenaufklärung hat daher im ärztlichen Berufsalltag völlig zu Recht einen breiten Platz eingenommen. Auch im Hinblick auf eine möglichst große Compliance ist die Patien-tenaufklärung ein zentraler Bestandteil der Vorbereitung und des Erfolgs jedes medizinischen Eingriffs. Doch im stressigen Klinik- bzw. Praxisalltag fällt es trotz aller Bemühungen biswei-len schwer, den in der Rechtsprechung entwickelten restriktiven Anforderungen an eine ord-nungsgemäße Aufklärung umfassend gerecht zu werden. Dabei spielt der Faktor „Zeit“ eine zunehmend entscheidende Rolle. Um die Durchführung aller geplanten Eingriffe besser pla-nen zu können und um Leerläufe im OP zu vermeiden, wird mancherorts der Patient unmit-telbar im Anschluss an das mündliche Aufklärungsgespräch um die Abgabe seiner Einwilli-gungserklärung und um seine Unterschrift im Aufklärungsbogen gebeten.

    Ein solches Vorgehen kann weitreichende Konsequenzen mit sich ziehen, wie ein aktuelles Urteil des Oberlandesgerichts (OLG) Köln vom 16.01.2019 (Az. 5 U 29/17) zeigt. Das OLG hat der zeitlichen Komponente im Rahmen der Aufklärung entscheidende Bedeutung beigemessen. Wer nämlich dem Patienten zwischen Aufklärung und Eingriff nicht genügend Bedenkzeit einräumt, muss damit rechnen, dass trotz eingehender Aufklärung und trotz der vom Patienten daraufhin erteilten schriftlichen Einwilligung der später durchgeführte Eingriff rechtswidrig ist.

    Der Fall

    In dem beim OLG Köln anhängigen Rechtsstreit hatte sich die 57-jährige Patientin nach einem Sturzereignis spätabends im häuslichen Umfeld eine Oberschenkelhalsfraktur zugezogen und wurde stationär in der beklagten Klinik aufgenommen. Der behandelnde Arzt stellte aufgrund der radiologischen Diagnostik die Indikation zur operativen Versorgung der nicht dislozierten geschlossenen medialen Fraktur. Im Rahmen des persönlichen Gespräches mit dem Arzt wurde die Patientin unter Hinzuziehung eines Aufklärungsbogens über die Notwendigkeit, die Alternativen sowie die Chancen und Risiken der Operation umfassend informiert. Obwohl sie Zweifel an der Notwendigkeit der Operation äußerte und die Möglichkeit einer konservativen Therapie in Erwägung zog, unterzeichnete sie auf Bitten des aufklärenden Arztes unmittelbar im Anschluss an das Aufklärungsgespräch die vorgedruckte Einwilligungserklärung. Der geplante operative Eingriff sollte ca. 12 Stunden später, also am Mittag des nächsten Tages, durchgeführt werden.

    Aufgrund anhaltender Zweifel an der Sinnhaftigkeit eines operativen Eingriffs bat die Patientin noch in derselben Nacht ihren Ehemann, eine Zweitmeinung bei ihrem niedergelassenen Orthopäden einzuholen. Die Zweitmeinung des Orthopäden ging der Patientin jedoch nicht mehr rechtzeitig zu, da der Operationstermin auf den Vormittag des kommenden Tages vorverlegt wurde.

    Postoperativ konnte die Patientin eine Woche später aus der stationären Behandlung entlassen werden. In der Folgezeit klagte sie immer wieder über Beschwerden im Bereich des operierten Beines, die sie auf die durchgeführte Operation zurückführte. Gegenüber den behandelnden Ärzten und dem Krankenhaus rügte sie Behandlungs- und Aufklärungsfehler und forderte Schmerzensgeld und Schadensersatz. Sie stellte insbesondere die Indikation zur Operation in Frage und warf den Ärzten vor, sie zur Einwilligung in die Operation gedrängt zu haben.

    Das Landgericht Köln wies die Klage in erster Instanz ab. Die Richter stellten unter Hinweis auf die Feststellungen des gerichtlich angeordneten Sachverständigengutachtens fest, dass die Klägerin hinreichend aufgeklärt worden sei, da die Möglichkeit einer konservativen Therapie zumindest erwähnt worden sei. Auf den Vorwurf der Klägerin, sie sei zur Operation gedrängt worden, gingen die Richter nicht vertieft ein. Die Aufklärung sei insgesamt nicht zu beanstanden. Auch die Indikation zur Operation sei korrekt gestellt worden und die Operation an sich sein völlig behandlungsfehlerfrei durchgeführt worden. Das OLG sah dies indes anders und gab der Patientin in zweiter Instanz jedenfalls teilweise Recht.

    Die Entscheidung

    Das OLG Köln sprach der Klägerin einen Teil des geltend gemachten Schmerzensgeldes und des Schadensersatzes zu. Es stellte fest, dass der operative Eingriff wegen der Unwirksamkeit der Einwilligung der Klägerin nicht rechtmäßig gewesen sei. Aufgrund der Aufforderung zur sofortigen Einwilligung unmittelbar nach Beendigung des Aufklärungsgespräches sei die Entscheidungsfreiheit der Klägerin durch die behandelnden Ärzte in unzulässiger Weise eingeengt und verkürzt worden. Nach § 630e Abs. 2 Satz 1 Ziffer 2 des Bürgerlichen Gesetzbuches (BGB) müsse eine Aufklärung so rechtzeitig erfolgen, dass der Patient seine Entscheidung über die Einwilligung wohl überlegt treffen könne. Zur Frage der Rechtzeitigkeit verwies das Gericht auf den in der Rechtsprechung anerkannten Grundsatz, dass die Aufklärung eines Patienten über einen operativen Eingriff im Rahmen stationärer Behandlung mindestens einen Tag, also 24 Stunden, vor dem Eingriff erfolgen müsse.

    Das Gericht betonte, dass dies natürlich nicht für medizinisch dringliche Eingriffe, insbesondere Notfälle, gelte. Ein solcher medizinisch dringlicher Fall habe bei der Klägerin aber nicht vorgelegen. Für den Fall, dass ein operativer Eingriff zwar dringlich veranlasst sei, aber nicht sofort im Sinne eines Notfalls erfolgen müsse (sog. elektive Eingriffe), müsse dem Patienten zwischen Aufklärung und Einwilligung eine den Umständen nach angemessene Bedenkzeit gelassen werden. Das Selbstbestimmungsrecht des Patienten dürfe nicht derart verkürzt werden, dass dem Patienten keinerlei Möglichkeit der Überlegung und der ergänzenden Informationsgewinnung verbliebe. Für medizinisch nicht dringliche Eingriffe bedeute dies, dass eine entsprechende, den Umständen nach angemessene Bedenkzeit für den Patienten verbleiben müsse, die bis kurz vor dem Eingriff reichen könne. Die Länge dieser Bedenkzeit hinge auch von der Risikobeschaffenheit des jeweiligen Eingriffes und etwaiger damit einhergehender Beeinträchtigungen der weiteren Lebensführung ab.

    Der Einwand der behandelnden Ärzte, in ihrem Krankenhaus würden die Einwilligungserklärungen und die Unterschriften der Patienten aus organisatorischen Gründen grundsätzlich immer unmittelbar im Anschluss an die Aufklärungsgespräche eingeholt werden, fand bei Gericht kein Gehör. Eine solche Routine könne die Wirksamkeit der Einwilligung nicht belegen. Im Gegenteil könne in diesen Fällen grundsätzlich nicht von einer wohlüberlegten Entscheidung des Patienten ausgegangen werden. Das Selbstbestimmungsrecht des Patienten würde durch eine solche Handhabung regelmäßig verkürzt, so dass der Patient die Fülle an regelmäßig unbekannten und schwer verständlichen Informationen in einer meist persönlich schwierigen Situation nicht ausreichend abwägen könne. Dem Patienten bleibe also keine Zeit, die erhaltenen Informationen zu verarbeiten, das Für und Wider des Eingriffs für sich abzuwägen und sich gegebenenfalls auch gegen einen entsprechenden Eingriff zu entscheiden. Obwohl der Eingriff keine notfallmäßige sofortige Operation dargestellt habe und eine sofortige Entscheidung der Klägerin nicht notwendig gewesen wäre, sei der Klägerin die erforderliche Bedenkzeit nicht eingeräumt worden.

    Das OLG machte im Übrigen deutlich, dass im Fall der Klägerin auch die Voraussetzungen für die Annahme einer sog. hypothetischen Einwilligung nicht gegeben seien. Denn die Klägerin habe darlegt, dass sie sich unter Berücksichtigung der Zweitmeinung ihres Orthopäden, dessen Einschätzung sie vor der Operation nicht mehr erreichte, für eine konservative Therapie und damit gegen den durchgeführten operativen Eingriff entschieden hätte. Dem stehe auch nicht entgegen, dass die operative Versorgung der Fraktur medizinisch ohne weiteres indiziert war, denn jeder Patient habe die Freiheit, sich medizinisch unsinnig oder risikoreich zu entscheiden.

    In seinem Urteil beschäftigte sich das OLG außerdem mit der Frage, ob die Klägerin ihre erteilte Einwilligung in die Operation hätte widerrufen müssen. Die behandelnden Ärzte hatten nämlich vorgetragen, die Klägerin hätte vor Durchführung des Eingriffs ihren vermeintlichen Sinneswandel verlauten lassen müssen. Die Notwendigkeit eines Widerrufs der vormals erteilten Einwilligung verneinte das Gericht jedoch mit der Begründung, dass von Anfang an gar keine wirksame Einwilligung vorgelegen habe, die hätte widerrufen werden können. Das Gericht stellte fest, dass eine an das Aufklärungsgespräch unmittelbar anschließende Einwilligungserklärung und Unterschrift des Patienten grundsätzlich unter dem Vorbehalt stünde, dass der Patient die Zeit bis zum Eingriff nutze, um sich Gedanken machen zu können. Es sei dann die Aufgabe der operierenden Ärzte, sich davon zu überzeugen, dass eine gegebene Einwilligungserklärung auch im Zeitpunkt der Operation nach wie vor dem freien Willen des Patienten entspreche. Dies sei im vorliegenden Fall jedoch unterblieben, obwohl sich die Klägerin im Aufklärungsgespräch ausgesprochen skeptisch gezeigt hatte.

    Praxistipp:

    Die Entscheidung des OLG Köln zeigt einmal mehr, wie viele Fehlerquellen die Patientenaufklärung nach wie vor birgt. Bei elektiven Eingriffen, also solchen, die nicht sofort durchgeführt werden müssen, ist es für die Wirksamkeit der Einwilligung des Patienten in zeitlicher Hinsicht entscheidend, dass ihm eine angemessene Bedenkzeit eingeräumt wird. Wie lang diese Bedenkzeit zu bemessen ist, hängt von den Umständen des Einzelfalls ab. Bei eiligen Eingriffen kann daher auch ein Zeitraum von weniger als 24 Stunden ausreichen. Jedenfalls aber muss der Patient zwischen dem Aufklärungsgespräch und der Erteilung der Einwilligung die Möglichkeit haben, das Für und Wider des Eingriffs abzuwägen und ohne Drängen der Ärzte eine Entscheidung zu treffen.

    Weit verbreitet und unter den vorgenannten zeitlichen Gesichtspunkten auch empfehlenswert ist die sog. Stufenaufklärung. Dem Patienten wird dabei in einem ersten Gespräch, etwa nach der Auswertung der diagnostischen Maßnahmen, und durch Aushändigung entsprechender Informationen und Aufklärungsbögen die Möglichkeit gegeben, sich ein erstes Bild von dem bevorstehenden Eingriff zu machen. Der Patient kann so in Ruhe alle Umstände überdenken und aufkommende Fragen sammeln. In einem zweiten Gespräch bespricht der Arzt dann die Details und konkreten Risiken des Eingriffs und kann auf die individuellen Fragen des Patienten eingehen. So ist gewährleistet, dass der Patient vor seiner Einwilligung am Ende des zweiten Gesprächs genügend Bedenkzeit hatte, um sich selbstbestimmt für oder gegen den Eingriff zu entscheiden.

    Sollte die Einwilligungserklärung im direkten Anschluss an das erste und einzige Aufklärungsgespräch eingeholt werden, muss der Arzt damit rechnen, dass diese Einwilligungserklärung mangels Bedenkzeit für den Patienten unwirksam ist. In diesen Fällen obliegt es den Ärzten, sich nach Einräumung einer entsprechenden Bedenkzeit beim Patienten erneut zu erkundigen, ob es bei der erteilten Einwilligung bleibt. Andernfalls laufen die behandelnden Ärzte Gefahr, einen Eingriff ohne wirksame Einwilligung durchzuführen.

    Köln im April 2019
 
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