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Aktuelles aus dem Medizinrecht

  • 15.06.2022 | Vertretung in der Arztpraxis – das müssen Sie beachten
  • Auch die engagiertesten Ärzte  benötigen mal eine Pause oder werden selbst krank. In diesen Fällen die Praxis einfach zuzuschließen kommt für die Wenigsten in Frage, ein Vertreter muss also her. Bei dem Einsatz von Vertretungsärzten in der eigenen Arztpraxis drohen jedoch verschiedene Fallstricke, die mitunter teuer werden können. So kann nicht nur das (ver-trags-)ärztliche Honorar gefährdet sein, auch Forderungen der Sozialversicherungsträger (insbesondere der Rentenversicherung) oder berufsrechtliche Sanktionen drohen, Haftungsrisiken bestehen ohnehin. Damit die wohlverdiente Urlaubspause nicht zu einem bösen Erwachen führt, sollen hier einmal die wesentlichen Aspekte hervorgehoben werden:

    Auswahl des Praxisvertreters
    Bereits bei der Auswahl des Vertreters ist eine besondere Sorgfalt erforderlich. Sowohl Ap-probationsurkunde als auch die Anerkennung als Facharztes und ggf. weitere Qualifikationsnachweise und Zeugnisse sollte sich der Praxisinhaber immer im Original vorlegen lassen und bei Zweifeln die berufsständischen Vereinigungen (Ärztekammer, Kassenärztliche Vereinigung, Approbationsbehörde) kontaktieren. Wie das Bundessozialgericht (BSG) in einem aktuellen Fall (betreffend eine Krankenhausbehandlung) entschieden hat, besteht kein Honoraranspruch für Leistungen, die durch Nicht-Ärzte erbracht worden sind, selbst dann, wenn sich der betreffende Arzt mittels gefälschter Zeugnisse eine echte Approbationsurkunde erschlichen hat (BSG, Urt. v. 26.04.2022, AZ: B 1 KR 26/21 R). Denn die Leistungen dürfen gemäß § 15 SGB V nur durch approbierte Ärzte erbracht werden. Besteht keine echte Approbation, fehlt die Berechtigung zu deren Erbringung. Zudem stellt der Einsatz eines Nicht-Arztes eine Pflichtverletzung im Behandlungsverhältnis und eine Körperverletzung des Patienten dar, sodass neben dem Verlust des Honorars auch Schadensersatzansprüche oder strafrechtliche Folgen drohen. Die Vorlage der Unterlagen im Original ist daher unerlässlich. Wegen dieser einschneidenden potentiellen Konsequenzen sollte auch jeder Praxisvertreter Verständnis dafür aufbringen, dass der Praxisinhaber immer nach den Originalurkunden fragt. Die Vorlage dieser Originale sollte der Praxisinhaber dann mit Angabe von Ort und Datum, ggfs. auch mit Angabe von Zeugen, gut dokumentieren.

    Für Fachärzte besteht zudem die Verpflichtung, sich nur von einem Facharzt derselben Fachrichtung vertreten zu lassen (vgl. § 20 Musterberufsordnung-Ärzte), maßgeblich ist hier die jeweils geltende Regelung der Berufsordnung der jeweiligen Landesärztekammer. Erfüllt der Vertreter alle formellen Anforderungen, bestehen seitens des Praxisinhabers die üblichen Sorgfaltsanforderungen. Er muss sich von der Eignung und dem Können seines Vertreters überzeugen. Es gelten die üblichen Anforderungen im Hinblick auf das Organisationsverschulden, auf einen ausreichenden Versicherungsschutz in der Berufshaftpflichtversicherung ist zu achten.

    Vertragsarztrechtliche Anforderungen
    Vertragsärzte müssen überdies die Regelungen der Ärzte-Zulassungsverordnung (Ärzte-ZV) und des Bundesmantelvertrages (BMV-Ä) beachten. Demnach ist der Einsatz eines Vertreters bei Urlaub, Krankheit, Fortbildung oder Teilnahme an einer Wehrübung des Praxisinha-bers zeitlich begrenzt auf die Dauer von drei Monaten innerhalb von zwölf Monaten. Im Zu-sammenhang mit der Geburt eines Kindes sind längere Vertretungszeiten bis zu zwölf Monaten möglich. Auch hierbei ist es erforderlich, dass der Vertreter selbst über einen Facharzttitel verfügt und gegebenenfalls selbst weitere abrechnungsrelevante besondere Qualifikationen besitzt. Generell gilt, dass Vertretungszeiten, die länger als eine Woche dauern, gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung angezeigt werden müssen. Dabei genügt die bloße Mitteilung, eine Genehmigung ist nicht erforderlich. Einzelheiten sind in § 32 Abs. 1 Ärzte-ZV und § 14 BMV-Ä geregelt. Andere oder längere Einsätze eines Vertreters (Weiterbildungs- oder Entlastungsassistent) sind nur aus bestimmten Gründen und immer nur mit einer entsprechenden vorherigen Genehmigung (§ 32 Abs. 2 Ärzte-ZV) durch die Kassenärztliche Vereinigung möglich.

    Verstöße gegen diese Regelungen gefährden nicht nur das Honorar, sondern können den Tatbestand des Abrechnungsbetruges erfüllen und damit zu empfindlichen, ggf. sogar existenzbedrohenden strafrechtlichen Sanktionen führen. Es gilt der Grundsatz der persönlichen Leistungserbringung, von dem nur in wenigen Fällen abgewichen werden darf.

    Arbeits- und sozialrechtliche Anforderungen
    Grundlage der Vertretungstätigkeit ist eine vertragliche Abrede zwischen den beteiligten Ärzten, also dem Praxisinhaber und dem Vertreter. Diese Vereinbarung sollte schriftlich erfolgen und die wesentlichen Aspekte der Vertretungstätigkeit beinhalten. Oftmals ist das Entstehen eines Arbeitsverhältnisses zwischen den Parteien nicht gewollt, sondern die Vertretung soll auf freiberuflicher Basis erfolgen. Dies ist meist auch im Interesse des selbständig tätigen Vertreters. Dennoch gibt es seit Jahren verstärkt Bestrebungen der Sozialversicherungsträger, insbesondere der Deutschen Rentenversicherung Bund, Praxisvertretungen als sozialversicherungspflichtige Beschäftigungsverhältnisse zu qualifizieren. Entsprechende Statusfeststellungsverfahren und Gerichtsverfahren häufen sich.

    Bereits im Jahr 1959 hatte sich das BSG mit einem solchen Vertreterfall zu befassen. Damals hat das BSG entschieden, dass ein Praxisvertreter nicht in einem abhängigen Beschäfti-gungsverhältnis steht, wenn er im Rahmen der Vertretungstätigkeit die Stelle des Praxisinha-bers einnehme. Die abhängige Beschäftigung setze nach der damaligen Auffassung des BSG eine Eingliederung in den Betrieb voraus. Daran fehle es aber, wenn der Vertreter selbst die „Arbeitgeberfunktion“ übernehme (BSG, Urt. v. 27.05.1959, AZ: 3 RK 18/55). Nach dieser Rechtsprechung war lange Zeit unstrittig, dass Praxisvertreter auf freiberuflicher Basis die Vertretungen durchführen und die entsprechenden Honorare als Einkünfte aus selbständiger Tätigkeit zu qualifizieren seien. Sozialversicherungsbeiträge standen nicht zur Debatte.

    Diese Rechtsauffassung hat sich nun über die Jahre geändert. Ganz aktuell hat das BSG nun festgehalten, dass die Vertretungsärztin eines Arztes einer Gemeinschaftspraxis dort sozialversicherungspflichtig beschäftigt ist (BSG, Urt. v. 19.10.2021, AZ: B 12 R 1/21 R). Es handelte sich dabei um eine in einem Krankenhaus angestellte Oberärztin, die im Falle der Abwe-senheit eines Partners einer gastroenterologischen Berufsausübungsgemeinschaft (Gemeinschaftspraxis) diesen nach jeweils kurzfristiger Vereinbarung in der Praxis vertrat. Dabei trug sie ihre eigene Arbeitskleidung, war dem nicht-ärztlichen Praxispersonal gegenüber fachlich weisungsbefugt und nutzte die Räume und Ausstattung der Praxis kostenfrei. Die Leistungen wurden gegenüber den Patienten durch die Gemeinschaftspraxis abgerechnet, die Vertreterin erhielt ein fest vereinbartes Honorar. Hierzu hat das BSG ausgeführt, dass eine Eingliederung in den Betrieb und mit der Folge ein sozialversicherungspflichtiges Beschäftigungsverhältnis vorliege, da die Vertreterin nicht die Arbeitgeberfunktion eingenommen habe. Insbesondere habe sie nicht die Funktion einer Gesellschafterin in der BAG eingenommen.

    Wer also den Vertreter nicht im Rahmen eines Anstellungsverhältnisses einsetzen möchte, ist daher gut beraten, im Vorhinein die Möglichkeiten der Ausgestaltung zu beleuchten. Gemein-schaftspraxen werden es mit dieser neuen Rechtsprechung künftig schwer haben, Vertreter im selbständigen Dienstverhältnis einzusetzen.

    Bei der Bewertung, ob es sich um ein sozialversicherungspflichtiges Beschäftigungsverhältnis handelt, kommt es nicht nur auf den Inhalt der vertraglichen Abrede an, sondern vor allem auch auf die tatsächliche Handhabung; eine Gesamtschau der verschiedenen Merkmale ist am Ende ausschlaggebend. Es ist also nicht ausreichend, im Vertrag mit dem Vertreter festzuhalten, dass die Vertretungstätigkeit in einem selbständigen Dienstverhältnis erfolgen soll. Ein solches muss vielmehr tatsächlich gelebt werden.

    Wesentliche Kriterien für die Abgrenzung zwischen Selbständigkeit und abhängigem Beschäftigungsverhältnis sind insbesondere praxisinterne Weisungsbefugnisse, Beschaffungsent-scheidungen und Kostentragung für das benötigte Material und Praxispersonal, die Tätigkeit für weitere Auftraggeber (Stichwort: Scheinselbständigkeit), Abrechnungen gegenüber den Patienten und vor allem die Frage, ob der Vertreter ein eigenes unternehmerisches Risiko trägt. Allgemeingültige Aussagen lassen sich so nur schwer treffen, maßgeblich ist immer der jeweilige Einzelfall. Dies führt zu einem nicht unerheblichen Risiko für den Praxisinhaber an-gesichts etwaiger Nachzahlungsforderungen der Sozialversicherungsträger. In den aktuell anhängigen Gerichtsverfahren mehren sich die Entscheidungen, Praxisvertretungen als unselbständige Beschäftigungsverhältnisse einzustufen, so dass – wie bei allen Angestellten – auch bei Praxisvertretern ein Lohnsteuerabzug durch den Arbeitgeber erfolgen muss und So-zialversicherungspflicht besteht. Wer also auf Nummer sicher gehen will, sollte Praxisvertre-ter immer in einem sozialversicherungspflichtigen Beschäftigungsverhältnis anstellen. Dabei fallen zwar auf Seiten des Praxisinhabers die hälftigen Sozialversicherungsbeiträge an; dies erscheint aber empfehlenswerter zu sein, als sich potentiellen Nachforderungen der Sozial-versicherungsträger (RV Bund) auszusetzen.

    Fazit:
    Beim Einsatz eines Praxisvertreters ist also Einiges zu beachten. Von entscheidender Bedeutung ist dabei, eine auf die jeweilige Praxis maßgeschneiderte Lösung zu finden, denn jede Praxis ist einzigartig. Mit der richtigen Vorbereitung können die aufgezeigten Stolperfallen weitgehend ausgeräumt werden. So kann sichergestellt werden, dass die Vertretung auch tatsächlich ihrem Zweck dient und die Pause von der Praxistätigkeit entsprechend genutzt werden kann, ohne böses Erwachen.



    Köln im Juni 2022

 
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